Device Therapy in Patients with Heart Failure: Is Medication Use Optimized and Are We Targeting Those Patients Most Likely to Benefit? - Robert Wannamaker, MD, MSc; Roopinder K. Sandhu, MD, MPH; Justin A. Ezekowitz, MBBCh, MSc; Sheri L. Koshman, PharmD; Derek S. Chew, MD, MSc; Luke R. Gagnon, MD, MSc; Chen-Hsiang Ma, MD; Chandu Sadasivan; Gavin Y. Oudit, MD, PhD; Finlay A. McAlister, MD, MSc (CJC Open)
Background: To determine what proportion of device-eligible patients with heart failure treated in a specialized clinic are on optimal guideline-directed medical therapy (GDMT) at the time of device referral and their benefit–risk status. Methods: A cohort study was conducted of all patients seen between January 2013 and August 2024. We characterized GDMT by the modified Heart Function Collaboratory score at the time of device referral and grouped patients by Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II (MADIT-ICD) benefit–risk score. Results: Of 250 patients potentially eligible for a primary prophylaxis implantable cardioverter defibrillator (ICD), 136 (54.4%) were referred within 6 months of GDMT initiation—34 (25%) were in the lowest MADIT-ICD benefit–risk group and 6 (9.7%) of those not referred were in the highest benefit–risk group. No differences occurred in ICD referral based on sex (P = 0.92) or New York Heart Association class (P = 0.11), but younger patients (P = 0.007), those with ischemic heart disease (P = 0.006), and those with a longer QRS interval (P = 0.001) were more likely to be referred. Of 54 patients who met cardiac resynchronization therapy indications, 32 (59.3%) were referred within 6 months of GDMT initiation. The median modified Heart Function Collaboratory score was 83.3 (interquartile range, 66.7-100) at the time of ICD referral, and 75.0 (interquartile range, 65.6–100) at the time of cardiac resynchronization therapy referral, but up to one third of patients had ≥ 1 element of GDMT dosed at < 50% target. Conclusions: Within 6 months of initiating GDMT, more than half of eligible patients with heart failure had been referred for a device, but one quarter were in the group least likely to benefit from a device, and not all were on optimal GDMT. Résumé: Contexte: Déterminer quel pourcentage des patients atteints d’insuffisance cardiaque traités dans une clinique spécialisée admissibles à la pose d’un dispositif médical reçoivent le traitement médical optimal fondé sur les lignes directrices (TMOLD) au moment de l’orientation en vue de la pose du dispositif, et leur rapport risque-bénéfice. Méthodologie: Une étude de cohorte a été réalisée auprès de tous les patients vus entre janvier 2013 et août 2024. Nous avons caractérisé le TMOLD en fonction du score HFC (Heart Function Collaboratory) modifié au moment de l’orientation en vue de la pose d’un dispositif médical et groupé les patients en fonction du score Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II (MADIT-ICD) évaluant le rapport risque-bénéfice. Résultats: Parmi les 250 patients potentiellement admissibles à la pose d’un défibrillateur cardioverteur implantable (DCI) en prévention primaire, 136 (54,4 %) ont été orientés dans les 6 mois suivant l’instauration du TMOLD : 34 (25 %) appartenaient au groupe MADIT-ICD présentant le rapport risque-bénéfice le plus faible tandis que 6 (9,7 %) des patients non orientés appartenaient au groupe présentant le rapport risque-bénéfice le plus élevé. Aucune différence n’a été observée quant à l’orientation pour recevoir un DCI en fonction du sexe (p = 0,92) ou de la classe NYHA (p = 0,11), mais les patients plus jeunes (p = 0,007), ceux atteints d’une cardiopathie ischémique (p = 0,006) et ceux présentant un QRS plus large (p = 0,001) étaient plus susceptibles d’être orientés. Parmi les 54 patients répondant aux indications de la thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC), 32 (59,3 %) ont été orientés dans les 6 mois suivant l’instauration du TMOLD. Le score HFC modifié médian était de 83,3 (intervalle interquartile : 66,7 à 100) au moment de l’orientation pour recevoir un DCI, et de 75,0 (intervalle interquartile : 65,6 à 100) au moment de l’orientation pour recevoir un TRC, mais jusqu’à un tiers des patients avaient reçu au moins un médicament du TMOLD à une dose inférieure de plus de 50 % de la dose cible. Conclusions: Dans les 6 mois suivant l’instauration du TMOLD, plus de la moitié des patients admissibles atteints d’insuffisance cardiaque avaient été orientés pour recevoir un DCI, mais le quart d’entre eux appartenaient au groupe le moins susceptible d’en tirer un bienfait et tous ne recevaient pas le traitement optimal selon les lignes directrices.